پایان نامه های سری دوازدهم

بررسی کیفیت زندگی و عوامل مرتبط با آن در بیماران تحت همودیالیز مراکز …

در کل آزمون آماری تی مستقل نشان داد که زنان بطور معنی داری در حیطه های کل کیفیت زندگی (۰۰۰۱/۰>P) و حیطه های PCS(005/0>P)، MCS(0001/0>P) و KDCS(003/0>P) نمرات پایین تری داشتند. این یافته مشابه مطالعه ی الجامایح[۹۳] و همکارانش بود که در سال ۲۰۱۱ با هدف بررسی کیفیت زندگی و عوامل دموگرافیکی و بالینی مرتبط با آن بر روی ۱۰۰ بیمار از یک مرکز دیالیز در عربستان انجام دادند. در این مطالعه نیز مردان بطور معنی داری نمرات PCS(001/0>P)، MCS(001/0>P) و KDCS(0001/0>P) بالاتری داشتند(۱۷). نتایج مطالعه ی موجایس و همکارانش در سال ۲۰۰۹ با هدف ارزیابی کیفیت زندگی بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی در کانادا و ایالت متحده و پاکپور و همکارانش در سال ۱۳۹۰ با هدف ترجمه ی پرسشنامه KDQoL-SF36 به زبان فارسی و تعیین روایی و پایایی آن در بیماران تحت همودیالیز ایرانی، نیز ارتباط معنی داری در هر سه حیطه نشان داد(۵۶ و ۵۸). در این رابطه واسکوز[۹۴] می نویسد که کیفیت زندگی زنان حتی در جامعه عمومی نیز پایین تر از مردان می باشد.(۹۹). به نظر می رسد که تحصیلات کمتر زنان نسبت به مردان، همچنین تعاملات اجتماعی و اشتغال کمتر زنان در جامعه به ویژه در زنان مبتلا به مرحلهی پایانی بیماری کلیوی می تواند از عوامل مرتبط با این یافته باشد. گالار-کاستیلون[۹۵] و همکارانش نیز در مطالعهی خود تحت عنوان تفاوتهای کیفیت زندگی زنان و مردان سالمند در اسپانیا در سال ۲۰۰۵، سطح تحصیلات پایین تر، فراوانی بیشتر شیوه زندگی کم تحرک و چاقی در زنان را از عوامل مرتبط با کیفیت زندگی پایین در این گروه عنوان می کنند(۱۰۰). بعلاوه اکثریت(۷/۶۲%) نمونه های پژوهش حاضر در گروه سنی بالاتر از ۵۰ سال بودند. این یافته می تواند نشانگر آن باشد که اکثر بیماران زن تحت مطالعه در مرحله منوپوز قرار داشتند که به عنوان مرحله ای بسیار خاص برای زنان مطرح می باشد. به بیانی دیگر این مرحله از زندگی می تواند کیفیت زندگی زنان را دچار تغییر سازد(۱۰۱) زیرا زنان یائسه دچار تغییراتی در وضعیت جسمانی خود از جمله تغییرات ناپایدار وازوموتور، تغییرات پوستی، تغییرات پستانی و پوکی استخوان می شوند(۱۰۲) علاوه بر آن مشکلات روانی اجتماعی همچون بی خوابی، خستگی، افسردگی، اضطراب، تحریک پذیری، کاهش تمرکز و فراموشی نیز با یائسگی در ارتباط هستند(۱۰۳) که تمامی این موارد منجر به اختلال در زندگی و کاهش کیفیت زندگی زنان می شوند.
از سوی دیگر اکثریت ( ۲/۶۲%) واحدهای پژوهش در منطقه خارج شهر ساکن بودند که می تواند با مشکلاتی در زمینه لزوم رفت و آمد مکرر به مرکز دیالیز و احساس کیفیت پایین تر زندگی به ویژه برای زنان روستایی همراه باشد. البته برخی مطالعات با یافته های متفاوتی همراه بودند. برای مثال می توان به مطالعه رامبد و همکارانش در سال ۱۳۸۷ با هدف شناخت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز در مراکز دیالیز دانشگاه علوم پزشکی ایران و مشکلات و چالشهای پیش روی این بیماران، اشاره کرد که هیچگونه ارتباط معنی داری بین جنس و کیفیت زندگی را گزارش نکرده است(۱۰۴). به عقیدهی پژوهشگران دلیل این تفاوت یافته می تواند در نتیجهی تفاوت در نوع ابزار مورد استفاده در پژوهش حاضر و ابزاری(پرسشنامه کیفیت زندگی فرانس و پاور) باشد که این پژوهشگران استفاده کرده بودند.
جدول شماره ۸ نشانگر میانگین و انحراف معیار نمرات کیفیت زندگی به تفکیک حیطه ها و زیر مقیاس ها بر حسب سن واحدهای مورد پژوهش می باشد، بر اساس این جدول میانگین نمرات واحدهای مورد پژوهش با سن کمتر از ۵۰ سال در تمامی زیر مقیاس ها بالاتر از نمونه های با سن بالای ۵۰ سال بود. اما این تفاوت فقط در زیر مقیاس های عملکرد جسمی(۰۰۱/۰>P)، درک سلامت عمومی(۰۰۶/۰>P)، عملکرد اجتماعی(۰۴۳/۰>P)، انرژی/ خستگی(۰۰۰۱/۰>P)، علایم(۰۱۵/۰>P) و خواب(۰۱۷/۰>P) از نظر آماری معنی دار بود. در کل ارتباط معنی داری بین سن و کل کیفیت زندگی (۰۰۲/۰>P) و حیطه های PCS(0001/0>P)، MCS(0014/0>P) و KDCS(012/0>P) دیده شد. بطوریکه افرادی با سن بالاتر از ۵۰ سال در تمامی حیطه ها، کیفیت زندگی پایین تری کسب کردند. لسان پزشکی و همکارانش نیز نتایج مشابه ای بدست آوردند بطوریکه در مطالعه آنها نیز افرادی که سنین بالاتر از ۵۰ سال داشتند بطور معنی داری نمرات پایین تری در حیطه های PCS(001/0>P)، MCS(001/0>P) و KDCS(06/0>P) نسبت به آنهایی که کمتر یا مساوی ۵۰ سال سن داشتند، کسب کردند(۵). چنین یافته ای در مطالعات موجایس و همکارانش و پاکپور و همکارانش نیز مشاهده شد(۵۶ و ۵۸). این یافته را می توان با تغییرات خاص کلیه سیستمهای بدن با افزایش سن مرتبط دانست(۱۰۵). بیماری نارسایی کلیه و درمان فرد با همودیالیز می تواند با تشدید این تغیییرات، موجب کاهش بیشتر کیفیت زندگی بیماران گردد. نتایج مطالعات آلتینتپل[۹۶] و همکارانش در سال ۲۰۰۶ با هدف بررسی ناتوانی جسمی و وضعیت روانی و کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز سالمند انجام شد نیز در این زمینه نشان دادند که سالمندان تحت همودیالیز دچار اختلال عملکردی و ناتوانی بیشتری نسبت به گروه جمعیت عمومی همگون از نظر سنی بودند(۱۰۶). در مقابل برخی مطالعات کیفیت زندگی افراد مسن را بالاتر گزارش کردند(۴۳) و برخی مطالعات دیگر نیز سن را فقط با PCS و کیفیت زندگی دارای ارتباط معنی داری گزارش کردند. بطوریکه با افزایش سن در این مطالعات نمرات PCS کاهش می یافت(۱۷،۱۸، و ۳۴). تفاوتهای موجود بین مطالعات در این زمینه می تواند با عوامل مختلفی چون تفاوت در حمایتهای مالی، حمایت اجتماعی، بافت خانواده و همچنین سطوح مختلف تحصیلات در نمونه های پژوهش های مختلف باشد.
جدول شماره ۹ بیانگر میانگین و انحراف معیار نمرات کیفیت زندگی به تفکیک حیطه ها و زیر مقیاس ها بر حسب تحصیلات واحدهای مورد پژوهش می باشد که نشان می دهد ارتباط معنی داری بین تحصیلات و زیر مقیاس های عملکرد جسمی(۰۱۰/۰> p)، خوب بودن عاطفی(۰۰۰۱/۰> p)، عملکرد اجتماعی(۰۰۰۱/۰> p)، انرژی/ خستگی(۰۰۰۱/۰> p)، علایم(۰۰۱/۰> p)، بار مسئولیت بیماری(۰۰۰۱/۰> p) و خواب(۰۱۶/۰>p)وجود داشت. مشابه این یافته در بسیاری مطالعات دیگر نیز دیده می شود(۳۲، ۴۷ و ۵۷). در کل ارتباط معنی دار مستقیمی بین تحصیلات و کیفیت زندگی کل(۰۰۰۱/۰>P) و حیطه های PCS(002/0>P)، MCS(0001/0>P) و KDCS(013/0>P) وجود داشت. بطوریکه افرادی که پایین ترین سطح سواد را داشتند در تمامی حیطه ها نمرات کیفیت زندگی پایین تری را کسب کردند. این یافته را می توان با بسیاری از امکانات و تسهیلات همراه با تحصیلات بالاتر مرتبط دانست. چرا که تحصیلات بالاتر با فرصتهای شغلی بیشتر، ارتباطات اجتماعی بیشتر و حتی درآمد بالاتر و یا حتی توان تطابق بیشتر با مشکلات همراه با بیماری و یا درمان آن مرتبط خواهد بود که شاید با اثرات مثبت بر کیفیت زندگی همراه باشند. بسیاری از متخصصین معتقدند که افراد با سواد بیشتر دارای سواد بهداشتی بالاتری نیز هستند. تحصیلات بالاتر امکان شناخت کاملتری از مهارت های اجتماعی و نحوه ی استفاده از اطلاعات بهداشتی فراهم می سازد(۱). مطالعات بسیاری نشان داده اند که سواد پایین مستقیماً با وضعیت سلامت ضعیفتر، کمبود دانش در رابطه با مراقبت های پزشکی، درک کمتر از اطلاعات پزشکی، خود گزارش دهی ضعیفتر از وضعیت سلامت، درآمد کمتر، بستری های بیشتر و صرف هزینه های بیشتر برای سلامت همراه است(۲۸) هرچند که برخی مطالعات تنها برخی حیطه ها را با تحصیلات دارای ارتباط مثبت نشان دادند. برای مثال مطالعه ی لسان پزشکی و همکارانش در زمینه ارزیابی کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز با استفاده از پرسشنامه KDQOL-SF36 در تهران نشان داد که فقط حیطه ی KDCS ارتباط معنا داری(۰۴/۰>P) با تحصیلات داشته است(۵). در مقابل در مطالعه ی سئیکا و همکارانش در سال ۲۰۰۹ با استفاده از پرسشنامه KDQOL-SF بر روی ۶۰۶ بیمار تحت همودیالیز، ارتباط معنی دار معکوسی بین تحصیلات و PCS گزارش شد(۰۳/۰>P) بطوریکه سطح پایین تحصیلات با نمرات بالاتری در PCS همراه بود. این پژوهشگران این یافته را اینگونه توضیح دادند که احتمالاً بیماران با سطح تحصیلات پایین تر به تیم پزشکی بطور کامل اعتماد می کنند که ممکن است به آنها در بهبود عملکرد جسمی در مقایسه با افراد با تحصیلات بالاتر کمک کند(۱۸).
با این وجود پژوهشگران معتقدند که در جامعه کنونی تحصیلات بالاتر می تواند با وضعیت اجتماعی و اقتصادی بالاتری همراه باشد. افراد با تحصیلات بالاتر معمولا در مناطقی زندگی می کنند که دسترسی به خدمات بهداشتی بالاتری وجود دارد. همچنین افراد دارای تحصیلات بالاتر با نگرش و شناخت متفاوتی با مشکلات روبرو شده و توانایی بالاتری در مواجهه با مشکلات جسمی و ذهنی خواهند داشت که تمامی این موارد می توانند به بهبود کیفیت زندگی در این افراد منجر شود.
جدول شماره ۱۰ که بیانگر کیفیت زندگی به تفکیک حیطه ها و زیر مقیاس ها بر حسب وضعیت تاهل واحدهای مورد پژوهش می باشد، نشان می دهد که میانگین نمرات کیفیت زندگی افراد مجرد بطور کلی، در تمام حیطه ها و نیمی از زیرمقیاسها (عملکرد جسمی، درد، درک سلامت عمومی، انرژی و خستگی، علایم، تاثیر بیماری کلیوی بر زندگی روزانه، تاثیر بیماری کلیوی بر زندگی روزانه بدون تاثیر عملکرد جنسی، بار مسئولیت بیماری، عملکرد شناختی و خواب) بالاتر از دو گروه دیگر بود. هر چند این تفاوت از لحاظ آزمونهای آماری معنی دار نبود. چنین یافته ای در مطالعهی پاکپور و همکارانش در سال ۲۰۱۰ با هدف ارزیابی کیفیت زندگی۲۵۰ بیمار تحت همودیالیز در تهران و گایله و همکارانش در سال ۲۰۰۹ با هدف تعیین کیفیت زندگی ۲۰۰ بیمار تحت همودیالیز در هند نیز مشاهده می شود که در آن افراد متاهل بطور معنی داری نمرات کمتری در انرژی و خستگی(۰۰۱/۰>p) و درد(۰۰۲/۰>p) نسبت به مجردها کسب کردند(۳۲ و ۵۷). همچنین در مطالعهی لوپز و همکارانش در سال ۲۰۰۷ با هدف تعیین کیفیت زندگی تعداد وسیعی از بیماران تحت همودیالیز کشورهای مختلف در برنامه DOPPS، نیز نمرات زیر مقیاس تاثیر بیماری کلیوی بر زندگی روزانه بطور معنی داری(۰۵/۰>P) در افراد متاهل پایین تر بود(۳۴). با توجه به این مسئله که افراد مجرد اغلب سنین کمتری دارند، بدیهی است که نمرات زیر مقیاس های نامبرده شده که اکثریت مرتبط با وضعیت جسمی و فیزیولوژیکی هستند در این افراد بالاتر باشد. بعلاوه مجرد ها به علت محدودیت مسئولیت ها و احتمالا دریافت حمایت های مالی از خانواده با تنش های اقتصادی و بار مسئولیت کمتری روبرو خواهند بود که به نظر پژوهشگران این مسئله می تواند تاثیر مطلوبی بر کیفیت زندگی آنها داشته باشد. در مقابل افراد متاهل در این مطالعه نمرات بهتری در زیرمقیاس های خوب بودن عاطفی، محدودیت نقش عاطفی، عملکرد اجتماعی، کیفیت تعامل اجتماعی، عملکرد جنسی، حمایت اجتماعی، دلگرمی دادن توسط پرسنل و رضایتمندی در مقایسه با افراد مجرد و بیوه کسب کردند. با توجه به این مسئله که زیر مقیاس های نام برده شده در حوزه ی عاطفی و روانی اجتماعی قرار می گیرند می توان گفت که برخورداری از حمایت های عاطفی همسر عامل مهمی در کنترل مشکلات ناشی از بیماری مزمن می باشد و حضور همسر به عنوان حامی در کاهش تنش و سازگاری با بیماری مزمن موثر است(۱۰۷). همچنین به نظر پژوهشگران افراد متاهل به دلیل داشتن همسر و احتمالا فرزند دارای ارتباطات اجتماعی بالاتری خواهند بود که نیاز به ارتباط و تعامل با دیگران را در این گروه تامین کرده و موجب کسب نمرات بالاتر در زیر مقیاسهای کیفیت تعامل اجتماعی و برخورداری از حمایت ها و مساعدت افراد بویژه از پرسنل درمانی شده است. در کل بین وضعیت تاهل و کیفیت زندگی کل و حیطه های PCS، MCS و KDCS و هیچ یک از زیر مقیاس ها ارتباط معنی داری وجود نداشت. که چنین یافته ای مشابه مطالعات دیگر می باشد(۵۸، ۵ و ۳۴).
جدول شماره ۱۱ که بیانگر کیفیت زندگی به تفکیک حیطه ها و زیر مقیاس ها بر حسب وضعیت شغل واحدهای مورد پژوهش می باشد نشان می دهد نمونه هایی که بیکار بودند بطور معنیداری نمرات پایین تری در کیفیت زندگی کل(۰۰۰۱/۰>P) و حیطه های PCS(003/0>P)، MCS(001/0>P)، KDCS(0001/0>P) و زیر مقیاس های محدودیت نقش جسمی(۰۳۵/۰>P)، خوب بودن عاطفی(۰۰۱/۰>P)، عملکرد اجتماعی(۰۲۵/۰>P)، انرژی/ خستگی(۰۰۰۱/۰>P)، علایم(۰۰۲/۰>P)، تاثیر بیماری کلیوی بر زندگی(۰۰۸/۰>P)، تاثیر بیماری بر زندگی بدون تاثیر زندگی جنسی(۰۲۱/۰>P)، بار مسئولیت بیماری(۰۰۰۱/۰>P)، وضعیت شغلی(۰۰۰۱/۰>P) و حمایت اجتماعی(۰۳۱/۰>P) نسبت به سه گروه دیگر کسب کرده اند. همچنین افراد بازنشسته بطور معنی داری نمرات بالاتری در زیرمقیاس های خوب بودن عاطفی، عملکرد اجتماعی، خستگی و انرژی، بار مسئولیت بیماری و حمایت اجتماعی نسبت به دیگر گروهها کسب کردند. در مقابل افراد شاغل بطور معنی داری میانگین نمرات بالاتری را در زیر مقیاس های محدودیت نقش جسمی، علایم، تاثیر بیماری بر زندگی روزانه با و بدون تاثیر زندگی جنسی و وضعیت شغلی، کسب کرده بودند. نتایج این مطالعه مشابه نتایج مطالعه لوپز و همکارانش در سال ۲۰۰۷ می باشد که بر روی جمعیت وسیعی از ۱۴۳ مرکز در ایالت متحده، ۱۰۱ مرکز از کشورهای فرانسه، آلمان، ایتالیا، اسپانیا، انگلستان و ۶۵ مرکز از ژاپن با استفاده از پرسشنامه KDQOL-SF36 انجام شد و وضعیت شغلی با هر سه حیطه یPCS (001/0>P)، MCS(001/0>P) و KDCS(05/0>P) ارتباط معناداری نشان داد. بطوریکه افراد بیکار در تمامی حیطه ها نمرات کیفیت زندگی پایین تری نسبت به افراد شاغل کسب کردند(۳۴). در مطالعه ی لسان پزشکی و همکارانش نیز افراد بیکار بطور معنی داری نمرات MCS و KDCS پایین تری داشتند(۵). پژوهشگران معتقدند که دلیل این یافته کاملا مشخص خواهد بود. چرا که اشتغال و درآمد زایی برای تمامی انسانها به ویژه افراد بیمار نیازمند درآمد خاص جهت تامین هزینه های درمانی، حفظ استقلال ، عدم وابستگی به دیگران و احساس عزت نفس بسیار حیاتی خواهد بود. در مقابل بیکاری زمینه را برای بسیاری مشکلات هموار می کند، زیرا فقدان کار و از دست دادن شغل در حفظ تعادل انسانی تهدیداتی جدی به حساب می آیند توماس دراین زمینه می نویسد که از دست دادن شغل به علت انجام مکرر همودیالیز، اشکال در پیدا کردن شغل مناسب و وقفه در تداوم اشتغال، می تواند علاوه بر تاثیر گذاری بر وضعیت اقتصادی این بیماران کل کیفیت زندگی و حیطه های آن را تحت شعاع قرار دهد (۱۰۸). علاوه بر آن، طبق یافتههای یانگ و همکارانش در تایوان بیماران بیکار تحت همودیالیز با مشکلاتی در دسترسی به مراقبت های بهداشتی(۰۵/۰>P) و حمل و نقل(۰۵/۰>P) روبه رو هستند(۲۳) بنابراین عدم توانایی فرد در تامین نیازهای بهداشتی و درمانی و حتی نیازهای اساسی زندگی از دیگر عوامل تاثیرگذار مستقیم بر کیفیت زندگی این بیماران خواهد بود.
از سوی دیگر دلیل کسب نمرات بالاتر در زیر مقیاس های خوب بودن عاطفی، عملکرد اجتماعی، خستگی و انرژی، بار مسئولیت بیماری و حمایت اجتماعی توسط نمونه های بازنشسته نسبت به دیگر گروهها را می توان اینگونه توجیه کرد که افراد بازنشسته که سنین بالاتری داشته و در مرحله خاصی از زندگی به سر می برند، بدلیل استفاده از حقوق بازنشستگی، ثبات اقتصادی بالاتری داشته و نیز استرسی جهت حضور در محل کار ندارند و به علت اوقات فراغت بیشتر، امکان تعامل و ارتباطات اجتماعی بیشتری نیز با همسالان، بستگان و حتی پرسنل درمانی خواهند داشت. افراد شاغل نیز که بطور معنی داری میانگین نمرات بالاتری را در زیر مقیاسهای محدودیت نقش جسمی، علایم، تاثیر بیماری بر زندگی روزانه با و بدون تاثیر زندگی جنسی و وضعیت شغلی، کسب کرده بودند، به عقیده پژوهشگران معمولا در سنین پایین تری هستند، نگران آینده خود و خانواده بوده و فرصت های کمتری برای تعاملات اجتماعی دارند. از سوی دیگر این افراد احتمالا به دلیل سن پایینتر نسبت به سالمندان از وضعیت جسمی بهتری برخوردارند و علایم بیماری نیز در مقایسه با افراد مسن در آنها کمتر مشهود می باشد.
قابل ذکر است در راستای این مطالعه، بسیاری از مطالعات دیگر نیز ارتباط معنی داری بین وضعیت شغلی و کیفیت زندگی گزارش کردند(۵، ۲۳، ۳۴ و ۱۳). اما در مطالعهی رامبد و همکارانش در رابطه با وضعیت اشتغال بیماران تحت همودیالیز و کیفیت زندگی ارتباط معنی داری یافت نشد(۱۰۴). شاید تفاوت نوع ابزار مورد استفاده در پژوهش حاضر با ابزار مورد استفاده این پژوهشگران(پرسشنامه کیفیت زندگی فرانس و پاور نسخه دیالیز) منجر به تفاوت در یافته های این دو پژوهش شده باشد.
جدول شماره ۱۲نشانگر میانگین و انحراف معیار کیفیت زندگی به تفکیک حیطه ها و زیر مقیاس ها بر حسب میزان درآمد ماهیانه واحدهای مورد پژوهش می باشد. بر اساس این جدول میانگین نمرات واحدهای پژوهش دارای درآمد بالاتر در تمامی زیر مقیاسها و حیطه ها، به استثنای زیر مقیاسهای درد و درک سلامت عمومی از حیطه PCS و دلگرمی توسط پرسنل از حیطه KDCS، بیشتر از نمونه های با درآمد پایین تر بوده است. این یافته را می توان از دو جنبه مورد توجه قرار داد. اول آنکه سلامت جسمی و ذهنی لازمه ی کسب درآمد و اشتغال به کار است. بنابراین بدیهی است بیمارانی که عملکرد جسمی و شناختی بالاتری دارند درآمد بالاتری نیز داشته باشند. از طرف دیگر، اشتغال و درآمد کافی می تواند به حفظ سلامت فرد کمک نماید. زیرا وضعیت اقتصادی مطلوب بیماران موجب سهولت در دسترسی آنها به سیستم های خدمات بهداشتی درمانی شده و امکان مراقبت بهتر را برایشان فراهم می کند، بنابراین بیماران با درآمد بالاتر دغدغه های مالی کمتر داشته و درگیری های روحی-روانی و جسمی کمتری برای کسب درآمد و تامین مخارج سنگین درمان و زندگی خود خواهند داشت. البته تفاوت موجود بین دوگروه درآمدی در این پژوهش فقط در زیر مقیاس های عملکرد جسمی (۰۱۸/۰>p) و عملکرد شناختی (۰۱۴/۰>p) از نظر آماری معنی دار بود. نتایج این مطالعه در راستای مطالعه ی لسان پزشکی و همکارانش بود که بین درآمد و کیفیت زندگی و حیطه های آن ارتباط معناداری نیافتند اما نمرات افراد با درآمد بالاتر در تمامی حیطه ها بالاتر بود(۵). در مطالعه لوپز و همکارانش ۲۰۰۳ نیز ارتباط معنی داری بین درآمد و هیچیک از حیطه های کیفیت زندگی یافت نشد(۳۲). اما در مطالعه ی الجامایح و همکارانش افراد با درآمد بالاتر بطور معنی داری نمرات بالاتری در PCS(01/0>P) و MCS(03/0>P) کسب کردند ولی در حیطه ی KDCS ارتباط معنی داری مشاهده نشد(۱۷). باید توجه داشت که در مطالعه ی حاضر تعداد ۴۲ نفر از بیماران درآمد خود را گزارش نکرده بودند. در میان موارد گزارش شده نیز احساس می شود برخی به دلیل ترس از دست دادن حمایت های مالی از سوی مراکز خیریه و انجمن حمایت از بیماران کلیوی از بیان دقیق درآمد خود احراز نمودند. بنابراین این یافته را باید با کمی تامل مورد بررسی قرار داد.
جدول شماره ۱۳ بیانگر کیفیت زندگی به تفکیک حیطه ها و زیر مقیاس ها بر حسب نوع حمایت اجتماعی واحدهای مورد پژوهش می باشد و نشان می دهد که میانگین نمرات نمونه های تحت پوشش بیمه عمومی و انجمن حمایت از بیماران همودیالیزی در اکثر زیر مقیاسهای کیفیت زندگی، بجز محدودیت نقش عاطفی در حیطه PCS، بار مسئولیت بیماری، عملکرد جنسی، حمایت اجتماعی، دلگرمی توسط پرسنل و رضایتمندی بیمار در حیطه KDCS ، از گروه دارای فقط پوشش بیمه ای بالاتر بود. این یافته نشان می دهد که انجمن حمایت از بیماران کلیوی توانسته است با ارائه ی کمک های مالی و برنامه های آموزشی و پی گیری های متعدد نمره کیفیت زندگی بیماران را ارتقا دهد همانطور که تایلور می نویسد: برخورداری از سیستم های حمایت اجتماعی در زمان ابتلا به یک بیماری می تواند تاثیر به سزایی بر سلامت فرد داشته باشد(۹۷). هر چند که این تفاوتها فقط در دو زیر مقیاس عملکرد جسمی(۰۰۵/۰>p) و خواب(۰۴۴/۰>p) و حیطه PCS (041/0>P) از نظر آماری معنی دار بود که می تواند بدین دلیل باشد که تمامی واحدهای پژوهش حداقل تحت پوشش بیمه درمانی قرار داشته و از حمایت معمول بیمه در سطح جامعه برخوردار بودند. صباح و همکارانش در مطالعه ای در سال ۲۰۰۳ بر روی ۵۲۴ نفر از جمعیت لبنانی با استفاده از SF36 نشان دادند که بیماران تحت پوشش بیمه در هر دو حیطه ی PCS و MCS نمرات بالاتری نسبت به افرادی که بیمه نبودند کسب کردند(۵۰). در حالیکه نتایج مطالعه ی پاکپور و همکارانش در سال ۲۰۱۰ هیچ ارتباطی بین بیمه و نمرات SF-36 نشان نداد(۳۲). شاید بتوان علت پایین تر بودن نمرات عملکرد جسمی و خواب در گروهی که تحت حمایت انجمن نبودند را به درصد بالای(۷۴%) افراد بالای ۵۰ سال مرتبط دانست.
جدول شماره ۱۴بیانگر کیفیت زندگی به تفکیک حیطه ها و زیر مقیاس ها بر حسب سرپرست خانواده بودن واحدهای مورد پژوهش می باشد و نشان می دهد که میانگین نمرات افرادی که سرپرست خانواده بودند، در تمامی زیرمقیاسها بجز زیر مقیاس عملکرد شناختی و دلگرمی توسط پرسنل بالاتر از گروه بدون مسئولیت سرپرستی خانواده بود. اما تفاوت موجود فقط در ۷ مورد از ۱۹ زیر مقیاس کیفیت زندگی شامل درد(۰۳۹/۰>P) و درک سلامت عمومی(۰۱۵/۰>P) در حیطه PCS ؛ خوب بودن عاطفی (۰۰۴/۰>p) و عملکرد اجتماعی(۰۰۱/۰>P) در حیطه MCS ؛ علایم(۰۰۱/۰>P)، تاثیر بیماری کلیوی بر زندگی(۰۳۲/۰>P) و تاثیر بیماری کلیوی بر زندگی بدون تاثیر زندگی جنسی(۰۰۴/۰>P) در حیطه KDCS از نظر آماری معنی دار بود. در کل میانگین نمرات گروه با مسئولیت سرپرست خانواده در کل کیفیت زندگی (۰۰۳/۰>P) و حیطه های PCS(012/0>P)، MCS(001/0>P) و KDCS(026/0>P) درمقایسه با افرادی که سرپرست خانواده نبودند بطور معنی داری بالاتر بود. متاسفانه در مطالعات در دسترس ارتباط بین سرپرستی خانواده و کیفیت زندگی بیماران همودیالیزی بررسی نشده است. اما در یک مطالعه که مومنی و همکارانش در شهر رشت بر روی بیماران مبتلا به سرطان کولورکتال انجام دادند ارتباطی بین کیفیت زندگی و سرپرست خانواده بودن نیافتند(۵۱) به عقیده ی پژوهشگران این اختلاف یافته می تواند به دلیل اختلاف در جامعه و نمونه های دو پژوهش باشد. با این وجود یافته های مطالعهی حاضر نشانگر اهمیت این متغیر در بیماران همودیالیزی می باشد و به نظر می رسد که چون مسئولیت سرپرست خانواده بودن موجب عهده دار شدن تصمیم گیری های عمده و حیاتی فرد در خانواده می شود، بنابراین فرد احساس ارزش، اعتماد بنفس و انگیزه برای زندگی خواهد داشت که منجر به احساس رضایت از زندگی و کیفیت بالاتر آن می شود.
جدول شماره ۱۵ بیانگر کیفیت زندگی به تفکیک حیطه ها و زیر مقیاس ها بر حسب محل سکونت واحدهای مورد پژوهش می باشد که نشان می دهد افرادی که ساکن شهر مرکز دیالیز بودند دارای میانگین نمرات بالاتری در تمامی زیر مقیاسها بجز تاثیر بیماری بر زندگی، عملکرد جنسی و دلگرمی توسط پرسنل درحیطه KDCS بودند. اما این تفاوت فقط در زیر مقیاس های خوب بودن عاطفی (۰۰۱/۰>P) و انرژی/ خستگی (۰۳۵/۰>P) در حیطه MCS؛ بار مسئولیت بیماری (۰۰۶/۰>P)، وضعیت شغلی (۰۲۲/۰>P) و حمایت اجتماعی(۰۴۶/۰>P) در حیطه KDCS از نظر آماری معنادار بود. در کل ارتباط معنی داری بین میانگین نمرات کل کیفیت زندگی (۰۴۳/۰>P) و حیطه های PCS(013/0>P)، MCS(037/0>P) و KDCS(058/0>P) با سکونت افراد در شهر مرکز دیالیز دیده شد. مویست[۹۷] و همکارانش در این زمینه می نویسند که زمان مسافرت طولانی تا مکان دیالیز بار مسئولیت قابل توجهی برای بسیاری بیماران ایجاد می کند. نتایج مطالعه آنان نشان داد که زمان مسافرت طولانی تا مکان دیالیز با نمرات پایین تری درکیفیت زندگی همراه بود(۰۵/۰>P)(50). البته نتایج برخی مطالعات تضادهایی با یافته های این پژوهش دارند. برای مثال مطالعه ی دیامنت[۹۸] در سال ۲۰۱۰ با هدف مقایسه ی کیفیت زندگی و عوامل مرتبط با مسافرت بیماران مناطق اطراف و مرکز دیالیز با استفاده از پرسشنامه ی SF-36 و KDHRQOL در لندن، نشان داد که تفاوت معنی داری بین نمرات SF-36 در دو گروه وجود ندارد(۶۶). در مطالعهی صباح[۹۹] و همکارانش نیز در سال ۲۰۰۳ تحت عنوان کیفیت زندگی در روستا و شهر با استفاده از پرسشنامه SF-36 در لبنان بیماران تحت همودیالیز ساکن روستا بطور معنی داری نمرات بالاتری در زیر مقیاس انرژی و خستگی در مقایسه با گروه ساکن در شهر(۰۱۵/۰>P) کسب کرده بودند(۵۰). به عقیده ی پژوهشگر دلیل این تفاوت در نتایج می تواند به نوع ابزار مورد استفاده و نیز تفاوت های فرهنگی و امکانات بهداشتی و رفاهی به ویژه از نظر حمل و نقل داخل و بین شهری مناطق مختلف مربوط باشد. در جامعه ایرانی معمولاً زندگی در روستا با امکانات بهداشتی و سطح اقتصادی پایینتری همراه است. همچنین صرف زمان و هزینه، آنهم بدون وجود امکانات حمل و نقل مناسب جهت مراجعه به مرکز دیالیز نیز بر کیفیت زندگی این بیماران ممکن است تاثیر گذارد.
جدول شماره ۱۶ بیانگر کیفیت زندگی به تفکیک حیطه ها و زیر مقیاسها بر حسب علت اولیهی بیماری واحدهای مورد پژوهش می باشد که نشان می دهد بیماران با علت اولیه بیماری چند عاملی، در اکثر حیطه ها و زیر مقیاس ها نمرات پایین تری کسب کردند هر چند این ارتباط فقط در زیر مقیاس های وضعیت شغلی(۰۰۱/۰>p) و عملکرد جنسی(۰۴۳/۰>p) معنی دار بوده است و بطور کلی ارتباط معنی داری بین کیفیت زندگی و حیطه های آن با علت اولیه بیماری مشاهده نشد. مشابه این مطالعه، نتایج مطالعهی الجامایح و همکارانش، جرمین پترویس و همکارانش و پاکپور و همکارانش نیز هیچ ارتباط معنی داری بین علت اولیه بیماری و کیفیت زندگی کل و حیطه های آن نشان ندادند (۱۷، ۴۹ و ۳۲). اما در مطالعه ی انیس و همکارانش با عنوان عوامل مرتبط با دیالیز موثر بر کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز در پاکستان با استفاده از پرسشنامه کیفیت زندگی سازمان بهداشت جهانی تنها در بعد سلامت جسمی ارتباط معنی داری با علت اولیه بیماری مشاهده شد. بطوریکه بیماران دیابتی نمرات پایین تری (۰۴/۰>P) در این بعد کسب کردند(۱۶).
دلیل کسب نمرات پایین تر با علت اولیه بیماری چند عاملی را می توان به ابتلا به چند بیماری اختصاص داد که در اکثریت موارد با یک و یا دو بیماری به ویژه دیابت و پرفشاری خون همراه بود. بدیهی است که ابتلای به بیش از یک بیماری به معنای افزایش عوارض بیماری و داروهای مصرفی، تعداد دفعات بستری در بیمارستان و صرف هزینه های سنگین درمانی می باشد که تمامی این عوامل علاوه بر محدودیت های جسمی، منجر به احساس سربار بودن، یأس و ناامیدی و نیز اختلال در نقش، وظایف، شغل بیمار و در نتیجه کاهش کیفیت زندگی در آنها می شود.
جدول شماره۱۷ بیانگر کیفیت زندگی به تفکیک حیطه ها و زیر مقیاس ها بر حسب شاخص توده بدنی واحدهای مورد پژوهش می باشد که نشان می دهد میانگین نمره کیفیت زندگی افراد دارای اضافه وزن در تمام حیطه ها و اکثر زیرمقیاس ها بالاتر از دو گروه دیگر بود. هر چند آزمون آماری بین شاخص توده بدنی و کیفیت زندگی کل و حیطه ها و زیر مقیاس های آن ارتباط معنی داری نشان نداد. این یافته شاید بدین دلیل باشد که در افراد دارای اضافه وزن تجزیه ی پروتئین ها به دلیل دریافت کالری بالاتری که دارند سرکوب شده و در نتیجه تجمع اورمیک در داخل بدن آنها کاهش می یابد. همچنین این بیماران به دلیل مساحت بیشتر بدن نسبت به افراد لاغرتر توانایی بالاتری در رقیق کردن سموم حاصل از تجمع مواد در بدن دارند(۹۶). چنانچه در مطالعات مختلفی که به بررسی ارتباط BMI و میزان مرگ و میر در این بیماران پرداخته اند، BMI بالاتر با میزان بقای بالاتری در طول زمان همراه بوده است(۱۰۹). از سوی دیگر یافته های مطالعهی حاضر تا حدودی مشابه نتایج مطالعه لوپز و همکارانش در سال ۲۰۰۷ با هدف تعیین عوامل مرتبط با کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز در DOPPS( شامل ۹۵۲۶ بیمار از ایالت متحده، اروپا و ژاپن) است که در آن نمرات MCS با افزایش BMI در کل جمعیت بالاتر می رفت و بیماران چاق در کلیه زیر مقیاسهای MCS، بجز در حیطهی عملکرد اجتماعی، نمرات بالاتری داشتند(۳۴). در مقابل در مطالعه پاکپور و همکارانش در سال ۱۳۸۹ با عنوان کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز ایران، در تهران و مطالعهی باسولا[۱۰۰] و همکارانش با عنوان BMI، بیماریهای همزمان و کیفیت زندگی در بیماران همودیالیز در سال ۲۰۰۹ در شهر رم ایتالیا مشاهده شد که با افزایش BMI نمرات کیفیت زندگی کاهش می یافت(۳۲ و ۱۱۰). ونگ[۱۰۱] و همکارانش همراهی عواملی چون ابتلا به بیماری های مزمن، محدودیت عملکرد جسمی و اعتماد به نفس پایین در افراد چاق را با کاهش کیفیت زندگی بیماران مرتبط دانسته اند (۶۰).
در کل آزمونهای آماری بین شاخص توده بدنی و کیفیت زندگی کل و حیطه ها و زیر مقیاس های آن ارتباط معنی داری را نشان نداند. لوپز و همکاران نیز در مطالعه خود بعد از تطبیق متغییرهای دموگرافیک، هیچگونه ارتباط معنی داری بین BMI و کیفیت زندگی بیماران ساکن در کشورهای اروپایی و ایالت متحده نیافتند(۳۴). با توجه به نتایج متناقض، به نظر می رسد ارتباط بین کیفیت زندگی و متغیر BMI نیازمند پژوهش های بیشتری می باشد.
جدول شماره ۱۸ بیانگر کیفیت زندگی به تفکیک حیطه ها و زیر مقیاس ها بر حسب مصرف سیگار توسط واحدهای مورد پژوهش می باشد که نشان می دهد میانگین نمرات کیفیت زندگی افراد سیگاری در تمامی حیطه ها و اکثر زیرمقیاس ها بالاتر از گروه غیر سیگاری بود. این یافته بر خلاف نظر متخصصین است که معتقدند ارتباط معکوسی بین افزایش مصرف تنباکو و کیفیت زندگی وجود دارد و کیفیت زندگی افراد سیگاری عموماً ضعیف تر از افراد غیر سیگاری است(۱۰۰). مطالعهی مولستد[۱۰۲] و همکارانش نیز که با هدف ارزیابی جنبه های بالینی کیفیت زندگی در بیماران تحت همودیالیز دانمارک با استفاده از KDQOL-SF36 در سال ۲۰۰۷ انجام شد نشان داد که مصرف دخانیات بطور مستقلی با نمرات پایین در کیفیت زندگی همراه است(۵۳). البته مصرف سیگار، در مطالعه حاضر، با کیفیت زندگی کل، حیطه ها و غالب زیر مقیاسهای آن، بجز عملکرد جسمی نمونه ها درحیطه PCS(024/0>P)، ارتباط معنی داری نداشت. نتایج مطالعات یانگ و همکارانش با هدف تعیین عوامل پیش بینی کننده ی کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز تایوان در سال ۲۰۰۵ و هسیه و همکارانش با عنوان کیفیت زندگی و عوامل مرتبط با آن در بیماران تحت همودیالیز تایوان در سال ۲۰۰۷، نیز در راستای این مطالعه ارتباط معنی داری بین کیفیت زندگی و مصرف سیگار نیافتند(۲۳ و ۱۵). با توجه به یافته پژوهش حاضر، افراد سیگاری بطور معنیداری عملکرد جسمی بهتری نسبت به افراد غیر سیگاری داشتند. با توجه به اثرات منفی شناخته شده سیگار، معنی دار بودن این ارتباط را شاید بتوان با عوامل دیگری چون احتمال سن کمتر و یا حمایت اجتماعی بیشتر نمونه های سیگاری توجیه نمود. از سوی دیگر احساس نیاز به مصرف سیگار و تامین این احساس، رضایت بیشتری در نمونه ها و نیز کیفیت زندگی بالاتری را موجب شده است؛ هر چند که این یافته، با وجود تعداد کم نمونه های سیگاری (۲/۱۱%)، باید با تامل بیشتر مورد تجزیه و تحلیل قرار گیرد.
جدول ۱۹ نشانگر میانگین نمرات کیفیت زندگی به تفکیک حیطه ها و زیر مقیاس ها بر حسب تعداد سیگار مصرف شده در روز توسط واحدهای مورد پژوهش سیگاری می باشد. بر اساس این جدول میانگین نمرات افراد با مصرف متوسط سیگار (≥۱۰ نخ در روز) در تمام حیطه ها و بیش از نیمی از زیر مقیاسها بالاتر از نمونه های با مصرف خفیف (<10 نخ در روز) سیگار بوده است. اما آزمون آماری تفاوت میانگین نمره دو گروه را فقط در زیر مقیاس درد معنی دار(۰۴۸/۰>P) نشان داد. بدین ترتیب که افراد با مصرف متوسط (۱۰≤ نخ در روز) در مقایسه با گروه دیگر نمرات بالاتری در زیر مقیاس درد داشتند. شاید بتوان این یافته را با خاصیت مهار کنندگی درد توسط نیکوتین توجیه کرد. چنانچه نتایج یک مطالعه ی مروری نشان داد که در دو سوم مطالعات انجام گرفته در مورد روشهای القای درد، محققان تاثیر مهارکنندگی درد توسط نیکوتین را مشاهده کردند(۱۱۱).
جدول شماره ۲۰ بیانگر کیفیت زندگی به تفکیک حیطه ها و زیر مقیاس ها بر حسب سابقه ی پیوند کلیه واحدهای مورد پژوهش می باشد. این جدول نشان می دهد که میانگین نمرات کیفیت زندگی بیماران با سابقه ی پیوند کلیه در تمامی حیطه ها و زیر مقیاس ها، بجز کیفیت ارتباط اجتماعی، عملکرد جنسی و دلگرمی توسط پرسنل، بالاتر از بیماران بدون سابقه پیوند بود. اما تفاوت موجود فقط در زیر مقیاس های عملکرد جسمی(۰۰۶/۰>P) و علایم(۰۰۴/۰>P) و نیز در کیفیت زندگی کل (۰۳۸/۰>p) از نظر آماری معنی دار بود. این در حالی است که دیگر مطالعات با نتایج متفاوتی همراه بوده اند. برای مثال یافته مطالعه یانگ و همکارانش نشانگر ارتباط معکوس بین سابقه ی رد پیوند کلیه با کیفیت زندگی بوده است(۲۳) و یا اسکوینگتون[۱۰۳] و همکارانش هیچ ارتباط معناداری بین سابقه ی پیوند کلیه و کیفیت زندگی واحدهای مورد پژوهش خود گزارش نکرده اند(۱۱۲). شاید بتوان این تفاوت در یافته ها را با تاثیر گذاری دیگر عوامل بر کیفیت زندگی واحد های پژوهش در مطالعات مختلف، مانند سن و یا جنسیت، مرتبط دانست. هرچند که فراوانی بسیار پایین بیماران با سابقه رد پیوند (۲/۶%)، در مقایسه با گروه بدون سابقه پیوند، در مطالعه ی حاضر از مواردی است که تحلیل دقیق این یافته را نیازمند بررسی بیشتر می سازد.
جدول شماره ۲۱ بیانگر میانگین و انحراف معیار نمرات کیفیت زندگی کل، حیطه ها و زیر مقیاس های آن در واحدهای مورد پژوهش انتخابی از ۵ مرکز آستارا، لنگرود، ماسال، رشت و آستانه می باشد که نشان می دهد تفاوت معنی دار آماری بین شهرها در زیر مقیاسهای کیفیت زندگی موجود بود. به گونه ای که میانگین نمرات زیر مقیاسهای بار مسئولیت (۰۰۰۱/۰>p)، وضعیت شغلی(۰۱۰/۰>p)، خواب (۰۰۰۱/۰>p) و حمایت اجتماعی (۰۰۱/۰>p) در نمونه های انتخابی از مرکز دیالیز آستارا ؛ زیر مقیاسهای علایم(۰۳۲/۰>p)، تاثیر بیماری بر زندگی روزانه (۰۰۱/۰>p) ، تاثیر بر زندگی روزانه بدون اثر فعالیت جنسی (۰۰۳/۰>p)، و تشویق و دلگرمی از طرف پرسنل (۰۰۱/۰>p) در نمونه ها ی مرکز دیالیز لنگرود و رضایتمندی(۰۰۱/۰>p) و تعامل اجتماعی(۰۰۰۱/۰>p) در واحدهای تحت دیالیز در ماسال، بطور معنی داری بالاتر از دیگر مراکز بود. واحدهای پژوهش در مرکز دیالیز رشت و مرکز آستانه فقط در یک زیر مقیاس به ترتیب خستگی و انرژی(۰۰۲/۰>p) و محدودیت جسمی (۰۸/۰>p) دارای میانگین و انحراف معیار بالای قابل توجه بودند.
جدول ۲۲ نیز که بیانگر میانگین و انحراف معیار نمرات کیفیت زندگی کل و حیطه های آن در واحدهای پژوهش بر حسب تمام مراکز دیالیز وابسته به دانشگاه علوم پزشکی گیلان می باشد نشان می دهد که در کل تفاوت معناداری بین مراکز دیالیز در حیطههای PCS(040/0>p)، KDCS(001/0>p) و کل کیفیت زندگی(۰۱۹/۰>p) وجود داشت. بطوریکه میانگین نمرات کیفیت زندگی بطور معنی داری در نمونه های تحت دیالیز مرکز رودبار در حیطهی PCS(98/22±۹۵/۵۴، ۰۴۰/۰>p) و در نمونه های تحت دیالیز مرکز آستارا در حیطه ی KDCS(96/7±۳۱/۶۷، ۰۰۱/۰>p) و کیفیت زندگی کل (۶۶/۱۰±۲۳/۶۱، ۰۱۹/۰>p) بالاتر بوده است. در مقابل کمترین نمره کیفیت زندگی در حیطه های PCS (84/14 ± ۳۵/۳۵)، KDCS ( 96/9 ± ۹/۵۰) و کل کیفیت زندگی (۴۲/۹ ± ۷/۴۵) در نمونه های شهر آستانه دیده می شود. بر اساس این یافته می توان دریافت که واحدهای پژوهش ساکن و تحت دیالیز در شهر های رودبار و آستارا احساس سلامت جسمی و ذهنی بالاتری در مقایسه با نمونه های انتخابی از دیگر مراکز داشته اند. مازیراک[۱۰۴] و همکارانش نیز در مطالعه خود با هدف تعیین تفاوت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز بر روی ۵۷۰ بیمار از ۲۴ مرکز دیالیز کشور هلند در سال ۲۰۱۱ با استفاده از پرسشنامه KDQOL-SF36 نشان دادند که تفاوت معنی داری بین نمرات کیفیت زندگی در زیر مقیاسهای بار مسئولیت بیماری(۰۱/۰>P)، عملکرد شناختی(۰۱/۰>P)، کیفیت تعامل اجتماعی(۰۴/۰>P)، خواب(۰۸/۰>P)، دلگرمی دادن توسط پرسنل(۰۱/۰>P) و سلامت کلی(۰۱/۰>P) مراکز مختلف وجود دارد (۱۱۳)
با توجه به یافته های ذکر شدهی مطالعات دیگر و این مطالعه که بیانگر ارتباط قوی بین کیفیت زندگی و متغیر هایی همچون سن، جنس، شغل و بیماریهای همراه می باشد، شاید دلیل تفاوت معنی دار موجود بین نمونه های انتخابی از مراکز مختلف را بتوان در شیوه زندگی و شغل اکثر ساکنین شهرهای آستارا و رودبار با ماسال و آستانه و تفاوتهایی در گروه سنی و یا جنسیتی آنان جستجو نمود. هر چند که العیسی[۱۰۵] و همکارانش در عربستان با مشاهده تفاوت معنی دار در زیر مقیاس های تاثیر بیماری کلیوی بر زندگی روزانه(۰۰۲/۰>p) و رضایت عمومی(۰۰۱/۰>p) بین مراکز دیالیز در شهر های مختلف اقدام به کنترل برخی عوامل(همچون سن، کفایت دیالیز و بیماری های همراه) در مراکز مربوطه نمودند و مجددا شاهد تفاوت معنی دار بین نمونه های آن مراکز شدند. این پژوهشگران در نتیجه گیری خود وجود خدمات اجتماعی بیشتر در شهر ریاض را دلیل احتمالی منجر شونده به کسب نمرات بهتر در بیماران این شهر عنوان نمودند(۲۶).
نکته قابل تامل آن است که واحدهای پژوهش ساکن شهر رشت، به عنوان مرکز استان، از نظر میانگین نمره کیفیت زندگی رتبه سوم در ابعاد PCS, MCS و کل کیفیت زندگی و رتبه چهارم در بعد KDCS را به خود اختصاص داده است. در حالیکه مراکز استان، طبق پیش فرض معمول، باید بهترین خدمات درمانی–مراقبتی را برای بیماران فراهم سازد. پژوهشگران معتقدند مراجعه کنندگان به مرکز دیالیز رشت به عنوان تنها مرکز آموزشی-درمانی استان و همچنین قدیمی ترین آنها، با وجود پیشرفته ترین دستگاهها و ساختار فیزیکی برای دیالیز، شاید کیفیت زندگی پایین تر را نه فقط به دلیل خدمات مراقبتی پایین تر، بلکه شناخت و آگاهی بیشتر از بایدهای درمانی – مراقبتی و انتظارات و توقعات بیشتر از خدمات تجربه کرده باشند. چنین یافته ای در مطالعهی یانگ و همکارانش در تایوان نیز با استفاده از پرسشنامه کیفیت زندگی سازمان بهداشت جهانی، مشاهده شد که بر خلاف انتظار پژوهشگران نمونه های مرکز دیالیز شهر تایپه حتی بعد از تطبیق سن، جنس، تحصیلات، تاهل و دیگر شاخصهای بالینی در بسیاری از ابعاد نسبت به نمونه هایی که در شهر کیلانگ دیالیز می شدند، کیفیت زندگی پایین تری داشتند و این در حالی است که تایپه مرکز تایوان است و با وجود استاندارد های بالای زندگی پژوهشگران انتظار داشتند که نمرات بالاتری در کیفیت زندگی این بیماران مشاهده کنند(۲۳). مازیراک و همکارانش نیز در مطالعه خود با هدف تعیین تفاوت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز بر روی ۵۷۰ بیمار از ۲۴ مرکز دیالیز کشور هلند در سال ۲۰۱۲ با استفاده از پرسشنامه KDQOL-SF36، تفاوت معنی داری بین مراکز دیالیز یافتند و نتایج مطالعه آنها نشان داد که بیماران تحت دیالیز در مراکز دانشگاهی از میانگین نمره کیفیت زندگی کمتری در ابعاد PCS(002/0>P) و MCS(01/0>P) برخوردار بودند(۱۱۳). شرایط و سختیهای زندگی در شهر های بزرگتر، مانند شرایط نقل و انتقال درون شهری و صرف زمان ، انرژی و حتی هزینه بیشتر برای رسیدن به مرکز دیالیز، فراوانی بیشتر زندگی در خانه های آپارتمانی و احتمالا ارتباطات محدودتر با دوستان و بستگان که از اجبارات شهر های بزرگتر می باشد و یا انتظارات بیشتر اهالی شهرهای بزرگتر از خدمات بهداشتی –درمانی را شاید بتوان با رتبه پایین تر کیفیت زندگی این نمونه ها مرتبط دانست. همچنین به عقیده ی پژوهشگران اختلاف نتایج مطالعات ذکر شده می تواند به دلیل اختلاف در ویژگی های فردی، اجتماعی، جغرافیایی و فرهنگی مناطق مختلف و همچنین مشخصات مراکز مانند تعداد دیالیز در هر روز و نوبت کاری، نسبت پرستار به بیمار در هر نوبت کاری و … باشد که بر کیفیت زندگی به عنوان درک ذهنی فرد از وضعیت زندگی اش، تاثیر می گذارند که برخی از این موارد نیاز به بررسیهای خاص دارند. از سوی دیگر برخی عوامل همچون کفایت دیالیز(۳۰، ۳۲) و کیفیت مراقبت ارائه شده[۱۰۶](QOC) به بیماران(۱۱۴) نیز ممکن است در تفاوت های مذکور نقش داشته باشد که نیازمند بررسی بیشتر می باشند.
در راستای دستیابی به هدف سوم پژوهش یعنی” تعیین عوامل جسمی مرتبط با کیفیت زندگی واحدهای مورد پژوهش” جداول شماره ۲۳ تا ۳۳ تنظیم شده اند.
جدول شماره ۲۳ بیانگر کیفیت زندگی به تفکیک حیطه ها و زیر مقیاس ها بر حسب امتیازات کسب شده از شاخص بیماریهای همراه چارلسون توسط واحدهای مورد پژوهش می باشد و نشان می دهد که امتیاز کسب شده از شاخص بیماریهای همراه چارلسون دارای ارتباط معکوس معنی داری با کیفیت زندگی کل(۰۰۰۱/۰>P) و حیطه های MCS(0001/0>P) و KDCS(003/0>P) و نیز زیرمقیاس های عملکرد جسمی (۰۰۰۱/۰>P)، درک سلامت عمومی(۰۰۰۱/۰>P) از حیطه PCS؛ خستگی/انرژی(۰۰۰۱/۰>P) در حیطه MCS و علایم(۰۰۰۱/۰>P)، عملکرد شناختی(۰۰۴/۰>P)، و خواب(۰۰۲/۰>P)) از حیطه KDCS بود. نتایج مطالعه ساتویک[۱۰۷] و همکاران بر روی ۷۵ بیمار همودیالیزی در هند با عنوان بررسی کیفیت زندگی بیماران همودیالیزی در سال ۲۰۰۸ نشان داد که کیفیت زندگی در بعد عملکرد جسمی ارتباط منفی با تعداد بیماریهای همزمان دارد. این پژوهشگران عوارض جسمی، روانشناختی و عاطفی ناشی از افزایش تعداد بیماریهای همزمان را موجب کاهش کیفیت زندگی این بیماران در این زیر مقیاس می دانند (۱۳). در همین راستا نتایج مطالعه ی ماناس[۱۰۸] و همکارانش در کانادا بر روی ۱۹۲ بیمار تحت همودیالیز و همچنین لوپز و همکارانش، پاکپور و همکارانش، جانسون و همکارانش و موجایس و همکارانش نشان دادند که نمرات بالاتر در شاخص بیماری های همراه چارلسون با کیفیت زندگی پایین تر در بیماران همراه بود(۳۴، ۵۶، ۵۷، ۱۱۵). به عقیدهی پژوهشگران نیز وجود چندین بیماری مزمن در فرد تحت همودیالیز رفاه جسمی و روانی فرد را در معرض خطر قرار می دهد. از طرف دیگر بستری شدن های مکرر، رژیم های درمانی پیچیده تر ، عوارض درمان بیماریهای مختلف، صرف هزینه های بهداشتی و درمانی بالاتر و … منجر به تغییر سبک زندگی و تاثیرات منفی بر کیفیت زندگی فرد می گردد.
همین جدول حاوی یافته قابل توجهی است که نشانگر ارتباط مستقیم معنی دار امتیاز شاخص بیماریهای چارلسون با حیطه PCS(0001/0>P) و زیر مقیاسهای محدودیت نقش عاطفی (۰۲۷/۰>P) و عملکرد اجتماعی (۰۰۵/۰>P) از حیطه MCS و کیفیت تعامل اجتماعی(۰۰۸/۰>P) در حیطه KDCS می باشد. با توجه به اینکه بالاتر بودن نمرات شاخص چارلسون نشانگر نامناسبی از وضعیت سلامت فرد است این یافته کمی تامل برانگیز است. شاید بتوان این یافته را با دریافت حمایت اجتماعی و خانوادگی بیشتر با افزایش تعداد بیماریهای همزمان از طرف دوستان و بستگان مرتبط دانست. چرا که ایرانیان و به ویژه گیلانیان با فرهنگ ویژه ملی و اسلامی خود و تأسی از بزرگان خود به حمایت از رنجوران و دردمندان می پردازند. این فرهنگ، به نظر پژوهشگران، توانسته کیفیت زندگی بالاتری را در این زیر مقیاسها و رضایتمندی برای بیماران فراهم سازد.
جدول شماره ۲۴ بیانگر کیفیت زندگی به تفکیک حیطه ها و زیر مقیاس ها بر حسب فشار خون سیستولیک قبل از دیالیز واحدهای مورد پژوهش می باشد که نشان می دهد بین فشار خون سیستولیک قبل از دیالیز واحدهای مورد پژوهش و کیفیت زندگی کل و حیطه ها و زیر مقیاس های آن، بجز زیر مقیاس عملکرد جنسی (۰۱۵/۰>P و ۰۳۲۴/۰-r= )، ارتباط معنی داری وجود ندارد. بدین ترتیب که بیماران با فشارخون سیستولیک بیشتر میانگین نمره کیفیت زندگی در بعد عملکرد جنسی پایین تری داشتند. نتایج مطالعه لوپز و همکاران نیز در راستای نتایج این مطالعه، نشانگر کاهش میانگین نمره عملکرد جنسی بیماران با افزایش فشار خون سیستولیک آنان بود. هرچند که این یافته از نظر آماری معنی دار نبود(۳۴). این یافته کاملا قابل انتظار است. زیرا فشارخون بالا به عنوان یک عامل خطر برای اختلالات جنسی شناخته شده است. شواهد نشان داده اند که اختلالات جنسی در زنان و مردان با فشارخون بالا بیش از افرادی است که فشارخون طبیعی دارند (۱۱۶). در این میان طول مدت ابتلا به پرفشاری خون، شدت آن، سن و داروهای ضد فشارخون از عوامل اصلی تاثیر گذار بر عملکرد جنسی هستند(۱۱۷).
جدول شماره ۲۵ بیانگر کیفیت زندگی به تفکیک حیطه ها و زیر مقیاس ها بر حسب فشار خون دیاستولیک قبل از دیالیز واحدهای مورد پژوهش می باشد که نشان می دهد افزایش فشارخون دیاستولیک قبل از دیالیز در بیماران با افزایش نمرات کیفیت زندگی آنها در تمامی حیطه ها همراه بود. اما در نهایت هیچ ارتباط معنی داری بین فشار خون دیاستولیک قبل از دیالیز واحدهای مورد پژوهش و کیفیت زندگی کل و حیطه ها و زیر مقیاس های آن وجود نداشت. این یافته در راستای نتایج مطالعهی نایت[۱۰۹] و همکارانش است که ارتباط معنی داری بین فشارخون دیاستولیک و کیفیت زندگی نشان ندادند. هرچند که در آن مطالعه نیز با افزایش فشار خون دیاستولیک نمرات PCS افزایش می یافت(۱۱۸).
جدول شماره ۲۶ که بیانگر کیفیت زندگی به تفکیک حیطه ها و زیر مقیاس ها بر حسب میزان هموگلوبین سرم واحدهای مورد پژوهش می باشد، نشان می دهد که ارتباط معنی دار مستقیمی بین میزان هموگلوبین سرم و کیفیت زندگی کل(۰۱۱/۰>P)، حیطه ی PCS(002/0>P) و زیر مقیاسهای عملکرد جسمی(۰۰۳/۰>P)، محدودیت نقش جسمی(۰۲۳/۰>P) در حیطه PCS؛ انرژی و خستگی(۰۴۲/۰>P ) در حیطه MCS و علایم(۰۲۱/۰>P) در حیطه KDCS وجود داشت. بطوریکه با کاهش هموگلوبین سرم نمرات کیفیت زندگی کاهش می یافت. مشابه نتایج این مطالعه، در بسیاری مطالعات دیگر نیز دیده شده است.( ۱۷،۱۸،۲۳، ۳۶، ۵۷، ۵۸ ). این یافته نیز کاملا قابل انتظار است. زیرا کاهش هموگلوبین خون که از آن به آنمی یاد می شود اختلالی است که منجر به بروز علایمی چون احساس خستگی زودرس، سردرد، احساس فشار در سر، تاکی کاردی، تنگی نفس و اختلال در خواب می شود(۷۲) که تمامی این موارد می توانند بر کیفیت زندگی تاثیر منفی بگذارند. در این مطالعه نیز حیطه ی جسمی و دو زیر مقیاس آن تحت تاثیر تغییرات هموگلوبین قرار گرفته اند. که می توان این مسئله را به نقش اساسی هموگلوبین در رساندن اکسیژن به بافتها و در نتیجه توانایی تحرک و عملکرد جسمی نسبت داد. چنانچه در مطالعهی جرمین- پترویس و همکارانش نیز ارتباط معنی داری بین هموگلوبین خون و عملکرد جسمی(۰۴۸/۰>P)، درک بیمار از وضعیت سلامت عمومی خود(۰۴۱/۰>P) و احساس خستگی و کمبود انرژی(۰۳۳/۰>P) مشاهده شد که با کاهش هموگلوبین نمرات آنها کاهش می یافت(۴۹) نتایج مطالعه ی بین المللی لوپز و همکارانش نیز در راستای این مطالعه ارتباط معنی داری بین زیر مقیاس محدودیت نقش جسمی و هموگلوبین سرم نشان داد، بطوریکه بیماران با هموگلوبین کمتر از ۹ گرم در دسی لیتر نمرات کمتری در مقایسه با بیماران با هموگلوبین بیشتر مساوی ۱۱ کسب کردند(۰۵/۰>P)(34).
جدول شماره۲۷ بیانگر کیفیت زندگی به تفکیک حیطه ها و زیر مقیاس ها بر حسب میزان هماتوکریت سرم واحدهای مورد پژوهش می باشد که نشان می دهد ارتباط معنی دار مستقیمی بین درصد هماتوکریت سرم و کیفیت زندگی کل(۰۴۲/۰>P) و حیطه ی PCS(002/0>P) آن و زیر مقیاس های عملکرد جسمی(۰۱۵/۰>P)، محدودیت نقش جسمی(۰۰۵/۰>P) در حیطه PCS و زیر مقیاس انرژی/ خستگی(۰۳۴/۰>P) در حیطه MCS وجود داشت. بطوریکه با افزایش هماتوکریت نمرات کیفیت زندگی در تمامی موارد افزایش می یافت. در راستای این مطالعه نتایج مطالعات دیگر نیز نشان دهنده ی ارتباط معنی دار بین کیفیت زندگی و میزان هماتوکریت سرم بود(۵۶، ۵۹ ، ۱۱۹). بطوریکه با کاهش میزان هموتوکریت سرم، کیفیت زندگی بیماران کاهش می یافت. تاثیر آنمی بر کیفیت زندگی از مرحله ی اولیه ی نارسایی کلیه تا ابتلا به CKD و ESRD بخوبی مشخص است. علایمی که با آنمی کنترل نشده در بیماران کلیوی همراه است شامل خستگی، اختلال عملکرد جنسی، اختلال شناختی، آنژین، تنگی نفس و کیفیت زندگی پایین می باشد. در بیماران تحت دیالیز اصلاح آنمی منجر به بهبود وضعیت عملکردی، توانایی ورزش کردن، عملکرد شناختی، عملکرد جنسی و عوارض جسمی می شود(۳۱). در این راستا نتایج مطالعه ی مورنو[۱۱۰] و همکارانش در اسپانیا که با هدف تعیین تاثیر افزایش سطح هماتوکریت به ۴/۳۸-۹/۳۰ درصد و هموگلوبین به ۵/۱۲- ۲/۱۰ بر نمرات کیفیت زندگی و فرم تاثیر بیماری[۱۱۱](SIP)، با استفاده از تزریق EPO در طی سه ماه صورت گرفت، نشان داد که با افزایش سطح هماتوکریت و هموگلوبین نمرات کیفیت زندگی وSIP افزایش یافت(به ترتیب ۰۰۵/۰>P و ۰۱/۰>P). این پژوهشگران بیان کردند که در بیماران تحت همودیالیز با افزایش سطح هماتوکریت و هموگلوبین نمرات کیفیت زندگی، میزان انرژی و توانای برای کار کردن افزایش می یابد(۱۱۹).
جدول شماره۲۸ بیانگر کیفیت زندگی به تفکیک حیطه ها و زیر مقیاس ها بر حسب میزان نیتروژن اوره خون(BUN) واحدهای مورد پژوهش می باشد که نشان می دهد بین مقادیر BUN در واحدهای مورد پژوهش و کیفیت زندگی کل، حیطه ها و زیر مقیاس های آن ارتباط معنی داری وجود ندارد. مطالعات موجایس وهمکارانش با استفاده از پرسشنامه KDQOL-SF36 و جرمین پترویس و همکارانش با استفاده از پرسشنامه SF-36 نیز در راستای این مطالعه ارتباط معنی داری بین BUN بیماران تحت همودیالیز و کیفیت زندگی در هیچ یک از حیطه ها و زیر مقیاس ها نیافتند(۴۸ و ۵۶). در حالی که مقادیر نیتروژن اوره خون که بیانگر اختلال در عملکرد کلیه و ناتوانی دفع آن می باشد، می تواند با تاثیرات قابل توجهی بر تمای سیستم های بدن همراه باشد(۴، ۷۱). پژوهشگران در این زمینه احتمال می دهند که تداوم بالابودن این ماده در خون بیماران، به حالتی از تطابق فیزیولوژیکی و روانی در آنان و قبول عارضه کمک کرده که اثرات آن را بر کیفیت زندگی بیماران بی تاثیر کرده است.
جدول شماره ۲۹ بیانگر کیفیت زندگی به تفکیک حیطه ها و زیر مقیاس ها بر حسب میزان کراتنین سرم واحدهای مورد پژوهش می باشد که نشان می دهد بین کراتنین سرم و کیفیت زندگی کل و حیطه ها و زیر مقیاس های آن، بجز در زیر مقیاس علایم از حیطه KDCS ، ارتباط معنی داری وجود نداشت. یافته ها فقط بین زیر مقیاس علایم از حیطه KDCS و میزان کراتنین سرم ارتباط معنی دار و مثبتی را در واحدهای مورد پژوهش نشان دادند(۰۱۱/۰>P و ۱۶۴/۰r=). چیانگ[۱۱۲] و همکارانش نیز در مطالعه ی خود با هدف تعیین کیفیت زندگی در ۴۹۷ نفر از بیماران همودیالیزی تایوان در سال، ۲۰۰۴ سطوح پایین کراتنین سرم را پیش بینی کننده ی ( ۰۰۱/۰>p ) نمرات پایین تر کیفیت زندگی جسمی و ذهنی یافتند(۳۳). کلرسی[۱۱۳] و همکارانش نیز در مطالعه ی خود با هدف تعیین روایی و پایایی پرسشنامه ایتالیاییKDQOL در ۱۸۸ بیمار مبتلا به نارسایی شدید کلیه در سال ۲۰۰۷، سطوح پایین کراتنین را با نمرات پایین در MCS گزارش نمودند(۵۹). علی رغم مطالعاتی که کراتنین سرم بالاتر را به عنوان عامل مرتبط با کیفیت زندگی بهتر معرفی کردند، مطالعات متعددی نیز ارتباط معنی داری بین کراتنین سرم و کیفیت زندگی نیافتند(۳۶،۴۹ و ۵۶). به عقیده ی پژوهشگران ممکن است تفاوت در ابزار سنجش کیفیت زندگی و تعداد نمونه ها ی بررسی شده در این مطالعات سبب این اختلاف نتایج باشد. با این وجود به نظر می رسد که بحث در رابطه با کراتنین و ارتباطش با کیفیت زندگی نیازمند انجام مطالعات بیشتر در این زمینه می باشد.
جدول شماره۳۰ بیانگر کیفیت زندگی به تفکیک حیطه ها و زیر مقیاس ها بر حسب میزان کلسیم سرم واحدهای مورد پژوهش می باشد که نشان می دهد بین کیفیت زندگی کل و حیطه ها و زیرمقیاس های آن و کلسیم سرم واحدهای مورد پژوهش ارتباط معنی داری وجود ندارد. در مطالعات بررسی شده نیز ارتباط معنی داری بین کلسیم خون و کیفیت زندگی گزارش نشده است(۵۵، ۵۶، ۶۱، ۱۱۸ ۱۲۰). نتایج مطالعه ای که قیصری و همکارانش در اصفحان با هدف ارزیابی کیفیت زندگی بیماران مبتلا به بیماری مرحله پایانی کلیوی زیر ۱۸ سال با استفاده از پرسشنامه PEDS QL، قبل و بعد از اقدامات درمانی جهت اصلاح هیپوکلسمی انجام دادند نیز نمرات کیفیت زندگی، قبل و بعد از اصلاح هیپوکلسمی تفاوت معنی داری نشان نداد. به عقیدهی این پژوهشگران بیماران مبتلا به بیماری مرحله پایانی کلیوی دچار مشکلات عدیدهای هستند که تنها با بهبود هیپوکلسمی کیفیت زندگی آنها بهبود نمی یابد و ارتقاء کیفیت زندگی نیازمند بهبود تمامی حیطه های کیفیت زندگی می باشد(۱۲۱). البته نکته مهم در مطالعهی حاضر طبیعی بودن میانگین سطح کلسیم در واحدهای پژوهش است که دلیل احتمالی عدم ارتباط معنی دار با کیفیت زندگی آنان خواهد بود.
جدول شماره ۳۱ بیانگر کیفیت زندگی به تفکیک حیطه ها و زیر مقیاس ها بر حسب میزان فسفر سرم واحدهای مورد پژوهش می باشد نشان می دهد که بین میزان فسفر سرم با کیفیت زندگی و حیطه ها و زیر مقیاس های آن ارتباط معنی داری وجود ندارد. بجز در زیر مقیاس دلگرمی دادن توسط پرسنل از حیطه KDCS که ارتباط معنی داری با مقدار فسفر سرم داشت(۰۰۶/۰>p 182/0 r=). نتایج این مطالعه در راستای مطالعات بسیاری پژوهشگران دیگر می باشد که ارتباط معنی داری بین کیفیت زندگی و میزان فسفر سرم بیماران نیافتند(۵۵، ۵۶، ۶۱، ۱۱۸ ۱۲۰).
با این وجود در مطالعهی حاضر ارتباط معنی دار مستقیمی بین زیر مقیاس دلگرمی دادن توسط پرسنل و میزان فسفر سرم مشاهده می شود. بدین صورت که با افزایش میزان فسفر سرم، دلگرمی دادن توسط پرسنل بیشتر می شد. با توجه به نقش آموزشی پرسنل بخش دیالیز در راهنمایی بیمار و تشویق بیماران به رعایت رژیم غذایی، دارویی و کاهش مصرف مواد حاوی فسفر بالا، پرستاران با مشاهده ی بالاتر رفتن میزان فسفر سرم بیماران خود که بصورت ماهیانه ارزیابی می شود، به آموزش های بیشتر در این زمینه و تشویق بیمار جهت رعایت رژیم غذایی می پردازند که این مسئله منجر به تعامل بیشتر بیمار و پرسنل و رضایت آنها از آموزش ها و دلگرمی دادن توسط پرسنل در کنار آمدن با بیماریشان می شود.

برای دانلود متن کامل پایان نامه به سایت  fotka.ir  مراجعه نمایید.